Gondolatok a Down-szindrómáról – 1. rész

Születési prevalenciája 1/700, így Magyarországon szűrés nélkül évente mintegy 140 Downszindromás magzat születésére lehetne számítani.

Születési prevalenciája 1/700, így Magyarországon szűrés nélkül évente mintegy 140 Downszindromás magzat születésére lehetne számítani. A szindrómához jellegzetes arcberendezés társul: brachycephalia, mongolredő, kis orr, benyomott orrgyök, egymástól távol ülő szemek, nagyobb, a szájból kissé kilógó nyelv.

Jellemző az alacsony születési súly, az alacsony növés, a rövid végtagok, a négyujjas barázda a kezén és a rövid ujjak. A fentiekhez szervi elváltozások is társulhatnak, az esetek 30-50%-ában fordul elő szívfejlődési rendellenesség, ennél jóval ritkább a bélcsatorna veleszületett elzáródása (5?7%). Mozgásfejlődésük elmarad az egészségesekétől, szellemileg visszamaradottak, IQ-juk 30-80 között váltakozhat, de ritkán haladja meg a 60-at. Korábban 50%-uk egy éven belül meghalt, elsősorban azok, akik súlyosabb szervi rendellenességgel születtek. Rehabilitációjuk terén az utóbbi években jelentős eredményeket értek el. Amennyiben szeretetteljes családi környezetben nevelkednek, speciális óvodába, iskolába járnak, írni, olvasni, számítógépet használni is megtanulhatnak, kifejezetten jó a ritmus- és zenei érzékük, sportolhatnak is (úszás, joga). Ha nincs súlyosabb szervi rendellenességük, az 50-60 éves kort is megérhetik. Önmagukat ellátják, sőt hasznos tevékenységek végzésére is képesek. Beszámoltak olyan betegekről, akik főiskolát, egyetemet is elvégeztek. A szindróma prognózisa nagyon változó, ezért nem szabad ?egy kalap alá venni? az összes beteget, minden páciens számára meg kell találni a legmegfelelőbb, rehabilitációval kiegészített gondozást. Többségükben nyitott, barátságos, ragaszkodó, környezetükhöz pozitívan viszonyuló emberek, akik nagyon sok szeretetet igényelnek, egyben adnak is.

Állapotukat nem élik meg szenvedésként. Tekintettel arra, hogy a rendellenesség primer prevenciójára nincs mód, a megelőzésre csak a szekunder prevenció (a terhesség megszakítása) nyújt lehetőséget.

A fentiekben leírtak miatt azonban sokakban felmerülhet a kérdés, hogy vajon valóban indokolt-e Down-szindróma esetén a terhesség megszakítása, és egyre gyakrabban találkozunk azzal a nagyon tiszteletreméltó szülői döntéssel, hogy igazolt triszomia esetén a terhesség kihordása mellett döntenek. Pontos hazai adataink ezzel kapcsolatban nincsenek, az Egyesült Királyságban azonban 21-triszomiás magzat esetén a szülők 8-10%-a vállalja a terhesség kihordását, és a laikus közvéleménynek csupán 65%-a ért egyet a betegség általános szűrésével, amely egyébként több etikai problémát vet fel.

A European Surveillance of Congenital Anomalies 18 európai országból származó legújabb adatai szerint a praenatálisan igazolt Down-szindrómák 88%-a végződik terhesség-megszakítással.

Ettől függetlenül ma világszerte elfogadott gyakorlat, hogy magzati triszomia esetén a szülők kérésére a terhességet megszakítják. Erre a társadalmi igény hazánkban is meglehetősen nagy. Aki elmulasztja a terheseket tájékoztatni a szűrés lehetőségéről, az szinte biztosan jogi következményekre számíthat. Az ettől való félelem azonban igen sok problémának, felesleges vizsgálatnak, illetve invazív beavatkozásnak a forrása.

Az invazív beavatkozások, amelyeket követően a terhesség megszakadásának a kockázata 1-2% is lehet. Már csak ezért is elképzelhetetlen ? a költségektől és a kapacitás hiányától függetlenül ? minden terhesnél elvégezni a vizsgálatot. Erre a világon sehol nem vállalkoznak. Az egyetlen járható út a teljes terhespopulációból kiemelni a magzati kromoszomarendellenesség fokozott kockázatával bíró gravidákat (szűrés) és náluk elvégezni a magzati kariotipizálást.

Nem invazív szűrőmódszerek: Törtenelmileg az első szelekciós kriterium az anyai életkor volt. Jól ismert, hogy a Down-szindróma gyakorisága és az anyai életkor között szoros összefüggés van.

Egy 20 éves terhesnél 1/1700, egy 35 éves terhesnél 1/380, egy 40 évesnél pedig 1/100 a valószínűsége, hogy 21-triszomiás magzatot szüljön. Amikor jó két évtizeddel ezelőtt Magyarországon is elkezdődtek szélesebb körben a praenatális vizsgálatok, az akkori nemzetközi gyakorlatnak megfelelően 40 éves kortól tartottuk indokoltnak az invazív beavatkozás elvégzését. Ez az az életkor, amikor a rendellenesség kialakulásának kockázata (1/100) és a beavatkozás kockázata (1%) arányban van egymással. Az évek multával előbb 38 évre, majd 35 évre szállítottuk le ezt a korhatárt. Ezen életkorban a triszómia valószínűsége 0,3%, a vetélése pedig 1%, azaz 3 egészséges magzat elvesztése árán fedezünk fel egy beteget.

Az anyai életkor alapján történő aneuploidiaszűrés detekciós rátája mindössze 30%, a 35 éven felüliek ugyanis a Down-szindrómásoknak csupán 30%-át szülik. Joggal merül fel a kérdés az életkoron alapuló kiválasztással kapcsolatban, hogy mi lesz a 35 évnel fiatalabb terhesekkel, akiknek terhességeiből származik a Down-szindrómások 70%-a?

A biokémiai markerekkel történő aneuploidia szűrés több mint két évtizedes múltra tekint vissza. Először az alfa-fetoproteinről (AFP) mutattak ki, hogy Down-kóros magzat esetén az eloszlási görbéje valamivel alacsonyabb a normálterhességeknél. Ezt követően további négy magzati eredetű fehérjéről, illetve hormonról derült ki, hogy koncentrációjuk az anyai vérben egészséges, illetve Down-szindrómás magzat esetén különböző: human chorion-gonadotropin (beta-hCG), konjugálatlan oestriol (uE3), inhibin-A (INHA), pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A). Ezen markerek kombinációjára több második trimeszterbeli (15?18. hét) szűrőteszt épül (?hármas teszt?, ?négyes teszt?), amelyek felismerési aránya eléri vagy meghaladja a 70%-ot.

Az aneuploidiára utaló ultrahangeltérések felismerése ugyancsak két évtizedes múltra tekint vissza. Szabó és Gellén, majd Nicolaides és mtsai írtak le Downszindrómás magzatokban az első trimeszterben a megvastagodott (3,0 mm feletti) tarkóredőt vagy nuchalis translucentiat (NT). Azóta beigazolódott, hogy a megvastagodott tarkóredő a Down-szindróma legérzekenyebb előre jelző markere. A 11?13. héten a magzati fejtető?far távolsághoz viszonyított tarkóredő-vastagság tizedmilliméter pontosságú mérése révén a felismerési arány a 60-70%-ot is elérheti. Ha emellett elvégezzük az orrcsont mérését, továbbá a tricuspidalis billentyű, valamint a ductus venosus áramlásvizsgálatát, a detekciós ráta 90% fölé emelhető. A fentiek mellett a Down-kórnak számos, a II. trimeszterben kimutatható major és minor ultrahangjele van, amelyeknek szintén szerepük lehet a 21-triszomia szűrésében.

Az ultrahang- és a biokémiai szűrés kombinációja révén a felismerési arány tovább növelhető.

Kombinált teszt: A terhesség 11?13. hetében a magzat ülőmagasságának és a nyaki redő vastagságának, valamint a szabad beta-hCG és a PAPP-A szérumszintjének meghatározásán alapuló szűrés hatékonysága 85% körül van, 5%-os tévesen pozitív arány mellett. A Dániában működő, a teljes terhespopulációra kiterjedő, kombinált teszten alapuló szűrőprogram detekciós rátája 2006-ban elérte a 93%-ot. A program eredményeként mind a megszületett Down-kóros magzatok, mind az amniocentésisek száma a felére csökkent.

Integrált szűrés: Lényegében az első trimeszteri kombinált teszt és a második trimeszteri négyes teszt kombinációja. Teljesítőképessége a 90%-ot is elérheti. Az integrált szűrés változatai az úgynevezett ?szérum integrált teszt? (amennyiben nem áll rendelkezésre első trimeszteri NT-mérés), a szekvenciális teszt és a kontingens teszt.

A fentiekben ismertetett szűrőtesztek mindegyike figyelembe veszi az anyai életkor mellett a testsúlyt és az előzményben szereplő triszómiát is a kockázatszámolásnál. Ismételten hangsúlyozni kell azonban, hogy a szűrőtesztek eredménye nem diagnózis, csak a gyanút veti fel, a végleges diagnózis a magzat kariotipizálása utján érhető el.

Forrás: